Ž I A D O S Ť – P R I H L Á Š K A
o prijatie na odbornú prípravu na získavanie a vydanie preukazu, osvedčenia, resp. dokladu
v zmysle zákona č. 124/2006 Z. z. ,  §18, zákona č. 508/2009 Z .z.

MENO A PRIEZVISKO ÚČASTNÍKA:	
Dátum a miesto narodenia:	
Adresa (ulica, č. domu):	
PSČ a mesto:	
Číslo OP:	
E-mail / telefón:	
ZAMESTNÁVATEĽ:	
Adresa (ulica, č. domu):	
PSČ a mesto:	
IČO:	
IČ DPH:	
E-mail:	
Telefón:	
ČINNOSŤ, NA KTORÚ ŽIADAM VYDAŤ PREUKAZ, OSVEDČENIE, RESP. DOKLAD:	
□ osoby na obsluhu VTZ plynových skupiny:  *(nehodiace sa preškrtnite)

□ Aa, Ab, Ac, Ad, Ae, Af, Ag, Ah, Ai
□ Ba, Bb, Bc, Bd, Be, Bf, Bg, Bh, Bi
□ Ca, Cb
	
□ osoby na obsluhu VTZ tlakových skupiny: *(nehodiace sa preškrtnite)

□ Aa1, Aa2, Aa3,Aa4, Ab1, Ab2, Ac, Ad, Ae, Af
□ Ba, Bb, Bc, Bd, Be1, Be2, Bf1, Bf2,Bf3,Bf4, 
□ C
	
□ osoby na obsluhu VTZ elektrických skupiny: *(nehodiace sa preškrtnite)
 
□ 21                                                             □ E1                                                             □ A                              
□ 22                                                             □ E2                                                             □ B                          
□ 23                                                             □ E4                                                             □ B1                          
                                                                     □ E5                                               
	
□ osoby na obsluhu VTZ zdvíhacích skupiny: *(nehodiace sa preškrtnite)

□ Aa, Ab, Ac1, Ac2,Ac3,Ac4, Ad1, Ad2, Ae, Af, Ag, Ah, Ai1, Ai2, Aj1, Aj2, Ak
□ Ba1, Ba2, Bb, Bc1, Bc2, Bd1, Bd2, Bd3, Bd4, Be, Bf, Bg, Bh, Bi
□ Ca, Cb, Cc, Cd

1) Potvrdenie o absolvovaní odbornej praxe: Prihlásený vykonal predpísanú prax na žiadanú činnosť v dobe od ........................................... do ................................................. hodín ........ v organizácií       (názov, sídlo)........................................................................................................ ...................................................................................................................................................
pod dozorom (meno a priezvisko) ............................................................................................ číslo preukazu ........................................................................

V: .................................................................... dňa: ........................................................

..........................................................................................
Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu, funkcia
(pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu, resp. poverenej osoby potvrdzujúcej odbornú prax)

Potvrdenie o absolvovaní odbornej prípravy a overení vedomostí:
Prihlásený vykonal predpísanú odbornú prípravu v dňoch ......................................................
V rozsahu ................. hodín.

..........................................................................................
Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu, funkcia
(pečiatka a podpis organizácie potvrdzujúcej odbor. prípravu)

Žiadateľ je povinný predložiť potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti na prácu ( nie staršie ako 6 mesiacov), na ktorú žiada vydanie preukazu alebo osvedčenia ( v zmysle zákona č. 124/2006 Z. z. v znení neskorších predpisov, predpisov §16 ods. 4).
V zmysle zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov dávam súhlas, aby sa moje osobné údaje (vrátane použitia svojej fotografie, kópie dokladov obsahujúcich moje osobné údaje) použili na evidenciu a vydanie preukazu alebo dokladu.
Žiadateľ zároveň potvrdzuje svojím podpisom pravdivosť osobných údajov uvedených v žiadosti.

V: .................................................................... dňa: ........................................................

                                                                                                  Podpis žiadateľa:
PRÍLOHY: zdravotná spôsobilosť	

1) Potvrdenie o praxi žiadateľovi o vydanie osvedčenia, dokladu alebo preukazu môže vydať len štatutárny orgán, alebo poverený zamestnanec zamestnávateľa na právne úkony v pracovnoprávnych vzťahoch v jeho mene. Pri takomto potvrdení praxe je potrebné doložiť aj overenú kópiu poverenia zamestnanca.