Mgr. Tibor Hollý - Du.I.B.P. 
Hviezdoslavova 1213/25, 018 41 Dubnica nad Váhom 

PRIHLÁŠKA 
na zaradenie do základného kurzu obslúh ručných motorových píl

I.  Vyplní žiadateľ

Žiadam o prijatie do základného kurzu a výcviku k získaniu odbornej spôsobilosti na obsluhu ručných motorových píl pre ťažbu dreva , pri inej činnosti v zmysle zákona NR SR č. 124/2006 Z. z. v znení neskorších predpisov, vyhl. MPSVaR SR   č. 356/2007 Z. z. a vyhl.  MPSVaR SR č. 46/2006 Z. z.  § 3 odborná spôsobilosť obsluhy/.

Priezvisko_______________________ Meno ____________________ Dátum nar.:________
Trvalé bydlisko ______________________________________________________________
OP č.: _________________ séria ____  Miesto narodenia:____________________________
Druh motorovej píly:____________________  pohon:_______________________________

Prehlasujem, že nie som nespôsobilý k výkonu požadovanej odbornosti a že netrpím žiadnou utajenou telesnou alebo duševnou chorobou, ktorá by ma činila neschopným.
Súhlasím so spracovaním mojich, tejto žiadosti uvedených osobných údajov pre účely skúšky, vydania preukazu a evidencie školiaceho strediska na dobu neurčitú. 

V ___________________ dňa________________      ________________________________
                                                                                                                             podpis žiadateľa o preukaz

II. Vyplní vysielajúca organizácia - zamestnávateľ
Presná adresa zamestnávateľa: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
IČO: ________________ DIČ: ____________________ IČ pre DPH: __________________ Menovaný úspešne absolvoval v termíne od _______________ do ___________ predbežnú prax na RMP typu: _____________________ s pohonom: ____________________________
pod dozorom pilčíka ____________________ č.preukazu _________   __________________
			     meno a priezvisko                                                                                              podpis pilčíka

V ___________________ dňa ________________
                                                                                            _____________________________
                                                                                                                                             podpis a pečiatka zodpovedného pracovníka  

Pozor otočiť prihlášku !!!
     						
+421 903 367 373                      info@skolenia-bozp.sk                      +421 (0)42 4330 671           http://www.skolenia-bozp.sk

2. strana 

III. Vyplní vyšetrujúci lekár

___________________________________
            pečiatka organizácie

SPRÁVA  O  LEKÁRSKOM  VYŠETRENÍ

Meno a priezvisko :___________________________________________________________

Dátum narodenia   :____________________  miesto narodenia : _______________________

Žiadateľ bol vyšetrený a uznaný za  spôsobilého  -  ne spôsobilého   na vykonávanie prác:

 Spojených s obsluhou ručnej motorovej reťazovej píly

Poznámka: Ak je žiadateľ schopný vykonávať uvedenú činnosť iba s použitím okuliarov, je 
                    to potrebné zaznačiť.

V  __________________________  dňa: ___________________

                                                                                       ________________________________
                                                                                                podpis a pečiatka lekára PZS

+421 903 367 373                      info@skolenia-bozp.sk                      +421 (0)42 4330 671           http://www.skolenia-bozp.sk