Z Á V Ä Z N Á     P R I H L Á Š K A

Na absolvovanie odborného kurzu a overenie vedomostí pre získanie odbornej spôsobilosti podľa § 15 odst. 5 na činnosť podľa § 21, 22, 23 vyhlášky
 MPSVaR SR č. 508/2009 Z. z.

1. Prihlasujúci, spoločnosť: 

    (Názov, IČO, DIČ, bank. Spoj.:) 

2. Prihlasovaný : (meno a priezvisko, titul ): 

Dátum + miesto narodenia :

Telefonický kontakt: ___________________Email: ________________________________

Adresa bydliska :
3. Druh skúšky :  ⁭	 			AKTUALIZAČNÁ ODBORNÁ PRÍPRAVA     
4. Požadovaný druh a rozsah : 
elektrotechnik	§ 21	
samostatný elektrotechnik	§ 22	
elektrotechnik na riadenie činností alebo riadenie prevádzky	§ 23	
     Rozsah :                                     
E1	      E2	-	     E4 	   E5	
     Objekty triedy :                         
A	B	B1	

5. Číslo a rozsah  osvedčenia : ( platného)

                                                                      V : _________________________  dňa : __________________________

                                                            Podpis, príp. odtlačok pečiatky: 

*v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. dávam súhlas s použitím osobných údajov pre účely vzdelávacej spoločnosti
**záväzne prihlásený / prihlasovateľ, sa zaväzuje uhradiť celú sumu za kurz, a to aj v prípade neúčasti na kurze. V prípade neúčasti bude faktúra vystavená v zmysle záväznej prihlášky účastníka!

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                   	
Prihlásený je duševne a telesne spôsobilý vykonávať činnosti na elektrických zariadeniach:

V: _____________________________  dňa : __________________________

     _____________________________________
           ( odtlačok a podpis lekára)