Z Á V Ä Z N Á   P R I H L Á Š K A

Na absolvovanie odborného kurzu a overenie vedomostí pre získanie odbornej spôsobilosti podľa § 15 odst. 5 na činnosť podľa § 21, 22, 23 vyhlášky MPSVaR SR č. 508/2009 Z. z.

1. Prihlasujúci, spoločnosť: 

    (Názov, IČO, DIČ, bank. spoj.:) 

2. Prihlasovaný : (meno a priezvisko, titul.): 

Dátum + miesto narodenia :

Telefonický kontakt:______________________ Email: _____________________________

Adresa bydliska :
3. Druh skúšky :  ⁭	        * ZÁKLADNÁ               ⁭*ROZŠÍRENIE                    *OPRAVNÁ     
    (hodiace označ)
4. Požadovaný druh a rozsah : 
elektrotechnik	§ 21	
samostatný elektrotechnik	§ 22	
elektrotechnik na riadenie činností alebo riadenie prevádzky	§ 23	
     Rozsah :                                     
E1	      E2	-	     E4 	   E5	
     Objekty triedy :                         
A	B	B1	

5. Číslo a rozsah  predchádzajúceho osvedčenia : 
                                                                                                                                 ( aj platného) + dátum skúšky

6. Údaje o odbornom vzdelaní : 

( názov školy, zameranie rok ukončenia)

7. Údaje o praxi – čestné prehlásenie :

V: _____________________________  dňa : __________________________

*v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. dávam súhlas vzdelávacej spoločnosti s evidovaním osobných údajov
**záväzne prihlásený / prihlasovateľ, sa zaväzuje uhradiť celú sumu za kurz, a to aj v prípade neúčasti na kurze. V prípade neúčasti bude faktúra vystavená v zmysle záväznej prihlášky účastníka!

                                                 Podpis (odtlačok pečiatky) :

Zdravotná spôsobilosť:
Prihlásený je duševne a telesne spôsobilý vykonávať činnosti na elektrických zariadeniach:

V: _____________________________  dňa : __________________________

     _____________________________________
           ( odtlačok a podpis lekára)